Espai de ioga

A la Rambla de Girona

Teràpia de ioga per a problemes de genolls

 

YS Blog Knees 862x482

Per Simon Borg-Olivier i Bianca Machliss. Traducció: David Lloret, amb permís dels autors. Consulteu l'article original. Imatges cedides pels propis autors.

Un dels moments més importants dels cursos de Live Yoga Therapy va ser trobar una persona com St. John, un jove amb molt de talent que ens va venir a veure cercant ajuda per un lligament encreuat anterior (LEA) lesionat.
Hem desenvolupat 17 exercicis de co-activació que són progressivament més difícils pel genoll i per practicar. Un genoll amb un LEA deficient normalment és molt inestable a menys que pugui tensar (co-activar) tots els músculs al voltant del seu sistema articular.
El més extrem d'aquests moviments és girar el seu pes sobre un genoll flexionat, endavant, enrere i cap al costat al voltant del taló mentre manté l'equilibri sobre una sola cama. És l'evidència de les seves habilitats d'expert de patí.
Mira el vídeo que hem enllaçat d'en Mathias i veuràs que malgrat que el que seu genoll ha de fer és molt extrem i que molts d'aquests moviments dislocarien la majoria de genolls, ell té la suficient flexibilitat, força i control per co-activar els músculs del genolls d'una manera que la majoria de gent no pot fer.
És una lliçó per a tots els terapeutes que prenem alguns exercicis com a perillosos, però com diu el vell proverbi "el que no mata engreixa" (però la gent normal ha de tenir en compte que si de fet et mata no et farà massa profit!). Per tant la majoria de gent no està qualificada per fer la majoria dels moviments de genoll (o altres moviments extrems) que en Matthias ensenya en el vídeo.

Els problemes de genolls estan entre els problemes físics més comuns que els adults experimenten a la nostra societat occidental. Molts alumnes de ioga arriben amb un problema pre-existent al genoll i alguns, malauradament, pateixen problemes de genoll com a resultat d'una pràctica iòguica incorrecta.
Els problemes de genoll sobrevinguts com a a resultat de la pràctica del ioga sovint són causats perquè són practicants occidentals que comencen en edat més madura amb malucs i turmells rígids provant d'arribar de manera prematura a postures extremes del genoll [com veieu a les de la Figura 1].
La rigidesa en els malucs és menys comú en cultures no-occidentals, en part pel seu estil de vida, que inclou anar de ventre ajupit i seure amb les cames creuades des de la infantesa.
Fa uns 20 anys, després d'haver ensenyat ioga durant 10 anys, el nostre coneixement del tractament dels problemes de genolls va millorar sensiblement quan vam tornar tots dos a la Sydney University com a estudiants madurs per ser fisioterapeutes. Després de molts anys d'experimentació i recerca vam aconseguir barrejar amb èxit en el nostre coneixement del hatha ioga tradicional amb la ciència mèdica occidental, per desenvolupar el nostre tipus de ioga de l'estil sinèrgic.
L'estil sinèrgic és bàsicament un ioga dinàmic i meditatiu, que aplica els principis bàsics de l'anatomia i fisiologia del ioga al cos occidental.

Figure 01Figura 1a & 1b: (a) Bianca Machliss en mulabandhasana: i (b) Simon Borg-Olivier en kandasana : ambdós han patit lesions en els lligaments del genolls i cartílegs (meniscs) però una aproximació activa a ioga amb una base sòlida en anatomia i fisiologia aplicada ens permet practicar ara postures que serien força perilloses per la majoria de genolls.

Principals problemes del genoll

El problemes més comuns que veu un professor de ioga probablement són:

  1. lligaments del genoll trencats
  2. cartílags del genoll fets malbé (meniscs)
  3. ròtula mal encaminada
  4. genolls hiperextesos

No hi ha una cura iòguica específica per tots els problemes de genoll. Malgrat això, l'aplicació intel·ligent d'exercicis de fisioteràpia basats en tècniques de hatha ioga tradicional pot ajudar en la majoria de casos a gestionar i millorar problemes amb el genoll.

Els tres principis bàsics que cal tenir en compte en tractar problemes dels genolls en ioga són:

  1. No facis cap exercici que causi o augmenti el dolor o altres problemes.
  2. Per tractar el genoll cal arribar als malucs i turmells.
  3. Entrena força i flexibilitat simultàniament en tot el recorregut de moció disponible de l'articulació.

El complex del genoll

L'articulació del genoll [Figura 2] no es considera que tingui un encaix dels ossos massa bo - bàsicament es tracta de l'os de la cuixa (fèmur) col·locat a sobre de la tíbia, unit per lligaments (encreuat anterior i posterior, medial i lateral) i els músculs del seu voltant. El cartílag (menisc) ajuda a assegurar l'encaix del fèmur amb la tíbia. La ròtula protegeix l'articulació i incrementa la potència dels músculs frontals de la cama (quàdriceps), en incrementar la seva palanca. Com que ell genoll no és intrínsecament estable, és important que els músculs que l'envolten siguin forts en tot el rang funcional de posicions.

Figure 02Figura 2: El complex de l’articulació del genoll: model d’ossos i lligaments (de theApplied Anatomy and Physiology of Yoga’, Borg-Olivier and Machliss, 2005)

Incrementar la flexibilitat de malucs i turmells

La majoria de problemes del genoll es resolen millor enfortint, no estirant, els músculs al seu voltant. I igualment important és ser capaç de controlar-los eficaçment, és a dir, ser capaç poder tensar-los i relaxar-los a voluntat en les diferents posicions de genoll, malucs i turmells. En termes de flexibilitat, la salut del genoll generalment és millor si el practicant de ioga fa més flexible el maluc i, fins a cert punt, el turmell.

Incrementar la força i el control dels músculs al voltant del genoll

Un genoll saludable ha de ser estable i també ha de tenir un flux sanguini adequat. Per fer-ho cal ser capaç de co-activar (tensar de forma simultània) aquests músculs. Vegeu l'article [Aagaard et al., 2000].

És ben conegut que un aspecte important del tractament de la majoria del dolor del baix de l'esquena és la co-activació dels músculs al voltant del tronc inferior, sobretot els abdominals inferiors i els músculs de la part baixa de l'esquena. Aquesta co-activació és essencialment la mula bandha referida als Hatha-pradipika [Gharote &Devnath, 2001] i altres textos antics de hatha yoga. En 'Light on Yoga' [Iyengar, 1966] Sri B.K.S. Iyengar afirma que 'els tres bandhas (panys interns) principals són mula, uddiyana i jalandhara'.

L'ús que fa Iyengar de la paraula 'principal' en aquesta frase implica que de fet hi ha més bandhas. En comparar i contrastar els bandhas com mula i jalandhara és fàcil de veure que el seu aspecte físic consisteix sobretot en tensar (co-activar) músculs oposats (antagonistes) al voltant d'un complex articular. Per exemple mula bandha (el pany de mula) implica tensar simultàniament músculs oposats (abdominals i els del baix de l'esquena) de la part baixa del tronc (complex de l'articulació de la columna lumbar).

Fent servir aquesta definició és fàcil de veure que els bandhas són sovint generats en tot el cos per estabilitzar les articulacions majors, i regular-hi la circulació. Janu bandha (el pany del genoll) implica tensar simultàniament els músculs al voltant del complex del genoll [Applied Anatomy and Physiology of Yoga’, Borg-Olivier and Machliss, 2005].

La majoria de programes pel genoll haurien d'incorporar alguna forma de janu bandha. Si s'aplica adequadament, pot ajudar a reduir el dolor i l'inflor al voltant del genoll, incrementar-ne l'estabilitat, i també la mobilitat en tot el seu rang de moviment.

Pren una aproximació holística (iòguica) als problemes de genolls - tracta el cos sencer.

Tal com fem amb qualsevol problema física, és la persona sencera que cal tenir en compte. Els problemes de genoll estan sovint associats amb altres problemes a través del cos, que inclouen rigidesa dels malucs, dels turmells, feblesa dels membres inferior i pèrdua de la curvatura natural de la columna. Per tant, tal com proposa un ioga ensenyat de manera intel·ligent, és recomanable un estirament i enfortiment global del cos per treballar tots els problemes associats a un genoll malalt. Al principi, l'objectiu principal és que no s'agreugi la situació actual. Llavors, lentament, mentre el cos sencer respon a l'exercici, el problema pot ser tractat. El problema principal pot ser empitjorat per un programa d'exercicis mal pensat o aplicat, incloent-hi un de ioga mal explicat. Un programa o tractament incorrecte pot exacerbar tots els problemes que hem dit abans. Unes regles generals per practicar amb problemes de genolls són:

  • no facis res que faci aparèixer o incremental el dolor
  • si el genoll fa mal quan s'està completament estirat, doblega'l un xic
  • si el genoll fa mal quan està doblegat, estira'l

En resum, en ioga no funciona la mentalitat 'no pain - no gain' (si no fa mal no serveix) pel mal de genoll i té sentit modificar les postures per reduir el dolor: doblegar o estirar el genoll, activar o relaxar els músculs del voltant.

Aliniament correcte del genoll

L'alinamient és un punt important pel fluir correcte d'energia i per la seguretat del complex articular. El fèmur i la tíbia han de mantenir-se en línia sense massa rotació no preparada de la tíbia sobre el fèmur. Per exemple en postures com ara utthita trikonasana (la postura del triangle) [Figura 3] és important assegurar-se que en l'extremitat inferior en la que poses més pes (costat dret en la figura 3), la cama (sota el genoll) no gira enfora (rotació externa) mentre la cuixa (per sobre el genoll) encara gira endins (rotació interna). Aquesta situació pot fer mal al genoll i comprimir el costat corresponent del baix de l'esquena. Aquesta és la situació que ens trobem sovint si la pelvis de la cama de darrera (l'esquerra de la Figura 3) és elevada massa enlaire i/o girada cap enfora. La cuixa de darrera de totes les postures dempeus, incluint-hi Trikonasana, ha de mirar de girar endins, tal com hem descrit en una entrada prèvia del blog.

Figure 03Figura 3a: Utthita trikonasana: In postures mantén el centre del fèmur en línia amb el centre de la tíbia, és a dir, gira la cuixa tant com la tíbia està girada.

L'aliniament vertical és especialment important pel principiant en postures com ara utthita virabhadrasana, utthita parsvakonasana [Figura 4] i altres postures dempeus semblans al fons (lunge, en anglès). El principiant no hauria de plegar el genoll més de 90 graus, ni més enllà del taló, per minimitzar l'estrès al voltant de la ròtula (articulació patello-femoral). S'ha demostrat que plegar la cama a més de 90 graus tot suportant pes fa recaure fins a set vegades més estrès al genoll. Malgrat això, és interessant veure que Sri Krishnamacharya sovint plegava el genoll a més de 90 graus en moltes postures, però ho feia perquè per ell era segur i així reforçava més el genoll.

De manera sembla, Matthias St John (veure el vídeo de sobre) sovint es posa en postures que trencarien els genolls de la majoria de gent (Figura 3b), però gràcies al seu entrenament de fet això fa els seus genolls més forts. Així quan es va fer mal al genoll en un accident fa temps, va venir a veure'ns i vam ser capaços de fer-li teràpia de genoll a un nivell molt elevat, amb exercicis difícils que de fet podia fer millor que la majoria ho fan amb un genoll sa.

Matthias St John extreme knee postureFigura 3b: Matthias St John ensenyant una postura extrema pel genoll que seria perillosa per a la majoria de gent, però que és segura per a ell pel seu entrenament com a campió de patí.

Figure 04Figura 4a & 4b: (a) Utthita parsvakonasana i (b) Utthita virabhadrasana : en postures inclinades mantén el genoll directament sobre el taló per millorar-ne l’estabilitat.

Moure's activament en postures de genoll

La manera més segura de portar un genoll a una postures és fent servir la cuixa i el turmell, fent servir tant poc com sigui possible els braços. Aquest moviment actius dóna una força afegida al genoll justament on més ho necessita per recolzar els lligaments, i també provoca relaxació recíproca dels músculs que no hi col·laboren. Fins i tot en postures relativament senzilles com janu sirsasana [Figura 5] és prudent d'arrossegar el genoll plegat fins a la posició final fent servir els músculs de l'extremitat sense ajudar, si és possible, amb les mans. Igualment és una bona pràctica aprendre a arribar a postures com padmasana (postura del loto) [Figura 6] en inversions com ara Sirsasana, on és improbable que puguis emprar les mans.

Figure 5Figura 5: Janu sirsasana: és important que el genoll es mogui activament en la postura, perquè els músculs al seu voltant el dirigeixin cap a la posició final. Si apareix dolor al genoll plegat en postures com aquesta és millor mirar de posar-lo recte si és possible.

Figure 06Figura 6a & 6b: (a) Padmasana necessita que el practicant tingui flexibilitat en la rotació externa dels malucs, per minimitzar l’estrés als genolls mentre que (b) supta virasana demana flexibilitat en la rotació interna.

Modificar postures per reduir el dolor del genoll

Si el dolor o una lesió immobilitzant limita la capacitat d'estirar (extensió) o plegar (flexió) el genoll, aleshores hem de fer postures només en el rang on l'articulació no pateix dolor, i modificar així les postures. Per exemple postures com janu sirsana [Figura 6] s'han de practicar amb el genoll plegat (flexionat) recte. Fixa't que per simetria és millor practicar els dos costat de la postura modificada de la mateixa manera.

Tractament de problemes de genoll en ioga

1. Lligaments del genoll lesionats

Els lligaments del genoll uneixen os amb os. Sovint els practicants de ioga es fan mal als lligaments i cartílags en manipular els genolls en posicions sense tenir prou flexibilitat als malucs ni control muscular al genoll per recolzar-ho. La lesió en el lligament del genoll pot conduir a dolor, inestabilitat, inflamació i pèrdua de moviment al genoll. Molts nous practicants amb l'entusiasme d'arribar a postures que demanen un alt grau de flexibilitat en el maluc en rotació interna, com supta virana [Figura 6a] o en externa, com padmasana (lotus) [Figura 6b], sovint sobre-estiren o trenquen els lligaments del genoll i lesionen els meniscs en arribar a les postures de manera incorrecta.

El lligament que més fàcilment es trenca és el lligament entrecreuat anterior (LEA), que uneix el darrera del fèmur amb el davant de la tíbia, i el lligament lateral intern (LLI), que uneix la cara interna del fèmur amb la interna de la tíbia. [Figura 2]. La ruptura del LEA o del LLI normalment comporta un genoll molt inestable. Els músculs quàdriceps actuen sinergèticament amb el LEA (és a dir, ambdós poden estabilitzar l'articulació del genoll en prevenir que la tíbia avanci el fèmur). Per tant, en casos de lesió, trencament o sobre-estirament del LEA, enfortir i controlar els quàdriceps és molt important per ajudar a la recuperació i prevenir danys posteriors. Els adductors del maluc (la cuixa interna) són sinergètics del LLI. Aquí també, l'enfortiment i control dels músculs de la cuixa interna són molt importants en casos de dany del LLI. Les lesions al LLI poden curar-se dependent de la seva gravetat, però les del LEA normalment no es curen i necessiten reconstrucció quirúrgica. Totes les postures de ioga associades al janu bandha (pany del genoll) ajuden a estabilitzar el genoll quan els lligaments s'han lesionat.

2. Cartílag lesionat (menisc)

Els cartílags del menisc actuen com a estabilitzadors, lubricadors i absorbidors dels impactes dins del genoll [Figura 2]. Els cartílags lesionats poden causar inestabilitat, inflamació i sovint dolor o encarcarament de l'articulació del genoll en certes posicions. La lesió del cartílag medial (genoll intern) sovint, però no sempre, succeeix al mateix temps que les dels lligaments LEA i LLI. La lesió del cartílag medial és més comuna que la del menisc lateral (genoll extern), que sovint passa al mateix temps que la del lligament encreuat posterior (LEP) i del lligament lateral extern (LLE). Si es deixen sense tractar, les fissures del menisc poden portar a canvis degeneratius i artritis al cap d'uns anys. Els meniscs tenen una bona circulació sanguínia en els nens, però a partir dels 10 només la perifèria la te. Si es lesion, la perifèria pot ser que es guareixi però la porció central, en adults, molt probablement no ho farà. Si persisteix el bloqueig, dolor o inestabilitat sovint és recomanable una intervenció quirúrgica via artroscòpia per tal de netejar el trencament i que no causi més dolor o inflamació a llarg terme del genoll. Només el terç extern de cada menisc te sensibilitat, per tant qualsevol dolor que s'hi senti ha de ser de la porció perifèrica. Quan practiquem ioga amb una lesió de menisc us aconsellem de no fer repetidament moviments que incrementin el dolor del genoll o que el facin petar sorollosament, perquè generalment això farà empitjorar el problema. Un principi general és de tensar simultàniament (co-activar) els músculs al voltant del genoll (janu bandha) abans d'entrar o sortir d'una postura, i mantenir una tensió suau d'aquests músculs en tota la pràctica i en la vida diària.

3. Mal encaminament de la ròtula

S'anomena mal encaminament de la ròtula al moviment incorrecte (és a dir surt del camí correcte de moviment) deE la ròtula sobre el fèmur. És un problema dolorós que pot portar a la inestabilitat i al dolor, i pot ser degut al desequilibri en força entre un múscul en el genoll intern anomenat vast medial (vastus medialis obliquuos o VMO), que normalment és feble, i el múscul del genoll extern anomenat vast lateral. El VMO s'origina en el múscul de la cuixa interna anomenat adductor major. Això és la base anatòmica per recomanar l'enfortiment del múscul de la cuixa interna (adductor del maluc) en aquest cas. També és recomanable l'enfortiment i flexibilització dels músculs de la cuixa externa (abductors del maluc) com ara el gluti mitjà, ja que això ajuda a estabilitzar els malucs i incrementar el seu rang de moviment.

4. Genolls hiper-laxes.

Els genolls hiper-laxes- on el darrera es corba com un plàtan - poder ser deguts a una laxitud hereditària del lligament o bé per un sobre-estirament. Pot ser dolorós i tenir un efecte perjudicial sobre la postura sencera de la persona, acabant sovint en mal del baix de l'esquena. No sobre-extengueu (sobre-estireu) el genoll, especialment en postures on suporta pes. En cas d'hiper-laxitud, cal practicar totes les postures que hi posen pes, com ara parsvottanasana [Figura 8] amb el genoll lleugerament plegat (flexionat), per tal que el mecanisme de tancament del genoll no es porti a terme i no forci el genoll a l'hiperextensió.

Com gestionar aquest problemes a ioga

A continuació teniu una proposta general per gestionar amb l'escola de ioga synergy la majoria de problemes de genolls. Si s'aplica correctament pot ajudar a alleugerir el dolor de la majoria de genolls. Però cal emprar aquests exercicis i recomanacions amb precaució i modificar-los per cada individu per a no exacerbar-los. El dolor és força bon indicador de com progressa el programa. Tot i que un petit grau de dolor no hauria de ser un problema, els principiants han d'evitar entrar en profunditat en postures doloroses o que els deixin dolor després de sortir-ne. Així mateix, el dolor no s'hauria d'incrementar després de la pràctica. És tolerable un petit grau de sensació muscular al dia següent d'una sessió intensa, però inicialment és millor fer el programa suau per veure com hi respon el cos. Durant el temps i amb pràctica consistent la intensitat del programa es pot incrementar gradualment.

Aquest programa de ioga està pensat per persones sense un problema greu de genoll. Potser que no sigui útil per gent a qui fàcilment se'ls inflama el genoll. No està pensat tampoc per practicar-lo durant l'embaràs.

Músculs que cal allargar (estirament) per millorar la salut dels genolls

Si el genoll és prou flexible per plegar-se completament (flexió) i estirar-se (extensió) els exercicis principals d'estirament s'haurien d'enfocar en les estructures rígides dels malucs, genolls i turmells especialment:

  • cuixa externa (abductors de maluc)
  • cuixa interna (adductors de maluc)
  • rotadors de maluc
  • darrera de la cuixa (isquio-tibials / flexors genoll / extensors de malucs)
  • darrera de la tíbia (flexors de genoll / plantaflexors del turmell)
Músculs que cal reforçar per millorar la salut dels genolls

Hi ha cinc grups al voltant dels genolls que són importants. Vegeu [Figura 9] i com activar-los:

  • cuixa frontal (quàdriceps / extensors del genoll), que s'activen 'elevant la ròtula' quan la cama és recta
  • cuixa interna (adductors de maluc), que s'activen empenyent les cuixes una cap a l'altra des dels talons
  • cuixa posterior (isquio-tibials / flexors de genoll / extensors maluc), que s'activen en empènyer el taló cap a les natges i/o 'pujant la ròtula' i al mateix temps provant de plegar el genoll
  • darrera de la tíbia (flexors de genoll / plantaflexors del turmell) s'activen elevant els talons de terra o simplement pressionant més el davant del peu
  • panxells externs (evertors del turmell) s'activen elevant el peu extern cap al turmell

Figure 07Figura 7: Parsvottanasana: en postures dempeus, podem evitar la hiper-extensió de la cama estira, que suporta la major part del pes, pressionant la part de davant de la planta del peu frontal. Així s’activen els músculs del panxell (especialment el gastrocnemius), la qual cosa incrementa l’estabilitat del genoll i fa que el genoll quedi lleugerament doblegat. Si a més activem el davant de les cuixes, contribuïm a crear janu bandha.

Però en termes de salut del genoll generalment és més efectiu tensar simultàniament (co-activar) aquests grups oposats de músculs, per generar janu bandha. Per exemple és possible activar els quàdriceps tot 'pujant la ròtula' primer, després, mantenint enlaire la ròtula, provar de plegar una mica genoll fent servir el darrera de la cuixa (isquiotibials) cap a utkatasana (postura de la cadira).

Figure 08 Figura 8: Grups de músculs que cal reforçar al voltant del genoll (de Applied Anatomy and Physiology of Yoga', Borg-Olivier and Machliss, 2005)

Figure 09Figura 9: Utkatasana: per generar janu bandha (activar simultàniament davant i darrera cuixa) comença amb les cames rectes, puja les ròtules i després - sense perdre la sensació d'elevar les ròtules - plega les cames lleugerament cap a utkatasana.

Figure 10Figura 10: Utthita pavanmkutasana: cal començar la postura amb la cama dempeus lleugerament flexionada en el genoll, per tal d'activar el davant de la cuixa. Inclina't endavant i empeny la cama que és a l'aire tant a prop del tronc com puguis. Mantén cama i tronc tant a prop com puguis, i després ves enrera amb el tronc i mira d'estirar la cama dempeus. Això activa el darrera de la cuixa juntament amb el davant, i genera janu bandha.


Dos exercicis d'una cama, simples però poderosos que poden activar els músculs al voltant del genoll i generar janu bandha són utthita pavanmuktasana [Figura 10] i niralamba virabhadrasana [Figura 11]. Ambdues postures generen janu bandha i donen força i estabilitat específicament al genoll dempeus en pavanmuktasana i a la cama que és a l'aire en virabhadrasana.

Figure 11Figura 11: Nilaramba virabhadrasana: dempeus en una cama, eleva enrera del terra lleugerament l'altra amb el genoll ben recte. Gira la cuixa de la cama posterior cap al maluc, i això farà relaxar els músculs principals de les natges (gluteus maximus, un rotador i extensor del maluc). Si el davant de la cuixa de la cama posterior es queda actiu, això forçarà el darrera de la cuixa a activar-se també. Aquest exercici és molt efectiu en formar janu bandha, perquè activa simultàniament la cuixa frontal, posterior i interna.

Tingues en compte que malgrat que amb ioga és possible tracta lligament trencats i meniscs danyats, si la lesió és recent és aconsellament consultar un metge traumatòleg i un fisioterapeuta per tal de reconstruir els lligaments o retallar quirúrgicament el menisc, ja que això incrementarà l'estabilitat i permetrà que la persona retorni a la vida normal. En general els professors de ioga no disposen de la titulació suficient per prendre aquest tipus de decisions. El ioga pot ajudar a tornar la salut completa del genoll després de l'operació, sempre que es faci en compte amb els principis que hem explicat abans, en conjunció amb un fisioteràpia post-operatòria. Encara és més important que durant la pràctica del ioga o la classe és responsabilitat de l'alumne i del professor d'estar atent a les capacitats del cos en qualsevol moment, i no deixar que l'ego s'imposi i en pugui resultar una nova lesió.

Per saber-ne més de ioga i de teràpia de ioga.

Consulteu els següents cursos on-line:

Applied Anatomy and Physiology of Yoga

Teacher Training Essentials: Yoga Fundamentals

Aquest material està basat en l'article publicant fa uns anys en el Australian Yoga Life Magazine.

Podeu seguir els autors al facebook i instagram.