Teràpia de ioga per a problemes de genolls: exercicis segurs per reduir el dolor i enfortir l’articulació
La teràpia de ioga per a problemes de genolls és una eina molt efectiva per reduir el dolor, millorar l’estabilitat de l’articulació i recuperar la mobilitat de les cames. A través d’exercicis de ioga segurs, adaptats a cada persona i basats en principis d’anatomia i fisiologia, és possible enfortir els músculs que envolten el genoll, protegir els lligaments i prevenir noves lesions, tant si el problema ve de la vida diària com d’una pràctica esportiva intensa.
Per Simon Borg-Olivier i Bianca Machliss. Traducció: David Lloret, amb permís dels autors. Consulteu l’article original. Imatges cedides pels autors.
Un dels moments clau dels cursos de Live Yoga Therapy va ser conèixer en St. John, un jove patinador molt talentós que ens va venir a veure buscant ajuda per una lesió del lligament encreuat anterior (LEA). A partir del seu cas vam desenvolupar un programa progressiu de 17 exercicis de co-activació per enfortir el genoll i millorar-ne l’estabilitat.
Un genoll amb el LEA lesionat sol ser molt inestable si els músculs que l’envolten no treballen junts. Per això, els exercicis de co-activació (tensar alhora els músculs del voltant de l’articulació) són essencials. El moviment més exigent del programa consisteix a traslladar el pes cap endavant, enrere i als costats sobre un genoll flexionat, mantenint l’equilibri sobre una sola cama i pivotant sobre el taló. Aquest tipus de moviment posa al límit el genoll, però pot esdevenir segur quan hi ha prou força, flexibilitat i control.
Si mires el vídeo d’en Matthias veuràs que, malgrat que el que demana al seu genoll és extrem i que molts d’aquests moviments dislocarien la majoria de genolls, ell ha desenvolupat prou flexibilitat, força i control per co-activar els músculs d’una manera que la majoria de persones no poden. És una lliçó per a tots els terapeutes i professors de ioga: alguns moviments que sovint etiquetem com a “perillosos” poden ser molt terapèutics quan es fan amb preparació adequada, progrés gradual i supervisió.
Ara bé, això no vol dir que tothom pugui o hagi d’imitar aquests exercicis. La majoria de persones no estan preparades per fer moviments extrems de genoll com els que mostra en Matthias al vídeo, i és fonamental adaptar la pràctica a cada cos per evitar que “el que no mata” acabi, si no ens hi fixem, fent molt de mal.
Els problemes de genolls són, a la nostra societat occidental, un dels trastorns físics més freqüents en adults. Molts alumnes arriben al ioga amb un problema de genoll preexistent i, malauradament, alguns en desenvolupen de nous com a resultat d’una pràctica de ioga mal plantejada. Sovint són practicants que comencen de grans, amb malucs i turmells rígids, i intenten arribar massa aviat a postures extremes de genoll (com les de la Figura 1) sense el suport muscular ni la mobilitat necessària.
En canvi, en cultures no occidentals, la rigidesa de malucs és menys freqüent. Això es deu, en part, a un estil de vida que inclou anar de ventre ajupits i seure a terra amb les cames creuades des de la infantesa. Aquesta mobilitat de base protegeix molt més els genolls.
Fa uns 20 anys, després d’haver ensenyat ioga durant una dècada, el nostre coneixement sobre el tractament dels problemes de genoll va fer un salt qualitatiu quan vam tornar a la Sydney University, ja d’adults, per formar-nos com a fisioterapeutes. Després de molts anys d’experimentació i recerca vam poder combinar amb èxit el coneixement del hatha ioga tradicional amb la ciència mèdica occidental i vam desenvolupar el nostre estil sinèrgic de ioga.
L’estil sinèrgic és un ioga dinàmic i meditatiu que aplica els principis de l’anatomia i la fisiologia del ioga al cos occidental. Resulta especialment útil com a teràpia de ioga per a problemes de genolls, ja que posa el focus en l’aliniament, la co-activació muscular i el moviment conscient.
Principals problemes del genoll
Els problemes de genoll que un professor de ioga veu amb més freqüència són:
- lligaments del genoll trencats o sobreestirats
- cartílags (meniscs) del genoll danyats
- ròtula mal encaminada o desalineada
- genolls hiperextesos o hiper-laxos
No hi ha una única “cura iòguica” que serveixi per a tots els problemes de genoll. Tot i així, l’aplicació intel·ligent d’exercicis de fisioteràpia basats en tècniques de hatha ioga tradicional pot ajudar a gestionar, enfortir i millorar el genoll en molts casos.
Hi ha tres principis bàsics a tenir en compte quan abordem problemes de genoll amb ioga:
- No facis cap exercici que provoqui o augmenti el dolor o altres símptomes.
- Per tractar el genoll cal millorar la mobilitat i la força de malucs i turmells.
- Entrena força i flexibilitat alhora en tot el recorregut de moviment segur de l’articulació.
El complex del genoll
L’articulació del genoll (Figura 2) no presenta un encaix ossi perfecte: és, bàsicament, el fèmur (os de la cuixa) col·locat sobre la tíbia, estabilitzat per lligaments (encreuat anterior i posterior, medial i lateral), cartílags (meniscs) i els músculs del voltant. La ròtula protegeix l’articulació i incrementa la força del quàdriceps en millorar la palanca.
Com que el genoll no és intrínsecament estable, és fonamental que els músculs que l’envolten siguin forts i ben coordinats en tot el rang funcional de posicions. Aquesta és una de les bases de la teràpia de ioga aplicada als problemes de genolls.
Incrementar la flexibilitat de malucs i turmells
En la majoria de casos, els problemes de genoll es tracten millor enfortint que no pas estirant en excés els músculs de la zona. Tan important com la força és el control: cal poder tensar i relaxar voluntàriament els músculs en diferents posicions de genoll, malucs i turmells.
Incrementar la força i el control dels músculs al voltant del genoll
Perquè un genoll sigui saludable ha de ser estable i ha de disposar d’un bon flux sanguini. Una manera molt efectiva d’aconseguir-ho és la co-activació (tensió simultània) dels músculs que envolten l’articulació. Vegeu l’article [Aagaard et al., 2000].
En el tractament del dolor lumbar, per exemple, és ben conegut el paper de la co-activació dels músculs del tronc inferior (abdominals profunds i musculatura lumbar). Aquesta co-activació correspon, en gran part, al que els textos antics de hatha ioga anomenen mula bandha [Gharote & Devnath, 2001]. En ‘Light on Yoga’ [Iyengar, 1966], Sri B.K.S. Iyengar explica que els tres bandhas principals són mula, uddiyana i jalandhara.
Aquest ús de la paraula “principals” suggereix que existeixen altres bandhas. Si comparem mula i jalandhara bandha veiem que, físicament, consisteixen sobretot en tensar simultàniament músculs oposats (antagonistes) al voltant d’un complex articular. Mula bandha implica, per exemple, co-activar abdominals i musculatura lumbar al voltant de la columna lumbar.
Amb aquesta definició, és fàcil veure que es poden crear bandhas arreu del cos per estabilitzar les articulacions principals i regular la circulació. Janu bandha (el pany del genoll) consisteix a co-activar els músculs al voltant del complex del genoll [Applied Anatomy and Physiology of Yoga, Borg-Olivier i Machliss, 2005].
La majoria de programes terapèutics per al genoll haurien d’incloure alguna forma de janu bandha. Si s’aplica correctament, ajuda a reduir el dolor i la inflamació, a millorar l’estabilitat i a incrementar la mobilitat al llarg de tot el rang de moviment de l’articulació.
Una aproximació holística (iòguica) als problemes de genolls
Com en qualsevol problema físic, en ioga considerem la persona sencera, no només l’articulació. Els problemes de genoll solen anar acompanyats de:
- rigidesa de malucs i turmells,
- debilitat de les cames,
- pèrdua de la curvatura natural de la columna,
- altres desequilibris posturals.
Per això, una pràctica de ioga intel·ligent proposa un estirament i enfortiment global del cos per abordar tots els factors associats a un genoll lesionat. Al principi, l’objectiu principal és no agreujar la situació. Després, a mesura que el cos respon, es pot aprofundir en el treball específic sobre el genoll.
Un programa d’exercicis mal pensat o mal aplicat, incloent-hi una sessió de ioga poc adequada, pot empitjorar el problema i exacerbar els símptomes. Algunes regles generals per practicar amb problemes de genoll són:
- no facis res que provoqui o incrementi el dolor;
- si el genoll fa mal del tot estirat, flexiona’l lleugerament;
- si el genoll fa mal en flexió, busca una posició més estirada.
En resum, la mentalitat de “no pain, no gain” no funciona en ioga quan hi ha dolor de genoll. Té molt més sentit modificar les postures, doblar o estirar una mica el genoll, i activar o relaxar els músculs del voltant fins a trobar una posició segura i sense dolor.
Aliniament correcte del genoll
L’aliniament és clau tant per a la seguretat del complex articular com per al fluir correcte d’energia. El fèmur i la tíbia han de mantenir-se en línia, evitant rotacions no preparades de la tíbia sobre el fèmur.
Per exemple, en postures com utthita trikonasana (postura del triangle, Figura 3), és important assegurar-se que a la cama que suporta més pes (la dreta a la figura) la part inferior (sota el genoll) no giri cap enfora mentre la cuixa encara gira cap endins. Aquest desajust pot fer mal al genoll i comprimir el costat corresponent de la zona lumbar.
Aquesta situació és freqüent quan el maluc de la cama posterior (l’esquerra a la Figura 3) s’eleva massa o gira cap enfora. En les postures dempeus, la cuixa de la cama posterior hauria de tendir a girar lleugerament cap endins, tal com expliquem en una entrada prèvia del blog.
L’aliniament vertical és especialment important per als principiants en postures com utthita virabhadrasana, utthita parsvakonasana (Figura 4) i altres postures de lunge. El practicant novell no hauria de flexionar el genoll més de 90 graus ni més enllà del taló per minimitzar l’estrès sobre la ròtula (articulació patel·lofemoral). Flexionar la cama més de 90 graus suportant pes pot multiplicar fins a per set l’estrès sobre el genoll.
Tot i això, alguns mestres com Sri Krishnamacharya sovint flexionaven el genoll més de 90 graus en moltes postures, però ho feien perquè per a ells era segur i els ajudava a enfortir encara més els genolls. El mateix passa amb Matthias St John (vegeu el vídeo), que adopta postures que podrien lesionar el genoll de la majoria de persones, però que per a ell són segures gràcies a anys d’entrenament específic.
Quan en Matthias es va lesionar el genoll en un accident, va venir a veure’ns i vam poder aplicar-li una teràpia de genoll de nivell avançat. Malgrat la lesió, podia fer alguns exercicis exigents millor del que la majoria de gent pot fer amb un genoll sa, perquè la seva base de força i control era molt sòlida.
Moure’s activament en postures de genoll
La manera més segura d’entrar en una postura de genoll és fer-ho activament, utilitzant la cuixa i el turmell i fent servir el mínim possible els braços. El moviment actiu:
- dona força addicional al genoll,
- ajuda a recolzar els lligaments,
- i afavoreix la relaxació recíproca dels músculs que no haurien d’estar treballant.
Fins i tot en postures relativament senzilles com janu sirsasana (Figura 5), és preferible que el genoll plegat es desplaci cap a la posició final gràcies a la força de l’extremitat, i no perquè l’arrosseguem amb les mans. Igualment, és una bona pràctica aprendre a entrar en postures com padmasana (postura del lotus, Figura 6) a partir d’inversions com Sirsasana, on és poc probable que puguis fer servir les mans per col·locar les cames.
Modificar postures per reduir el dolor del genoll
Si el dolor o una lesió immobilitzant limiten la flexió o l’extensió del genoll, cal fer només les postures dins del rang on l’articulació no pateix dolor i modificar-les en conseqüència. Per exemple, postures com janu sirsasana (Figura 6) es poden practicar amb el genoll més estirat o amb suport sota la cuixa o el genoll.
Per simetria i coherència postural és recomanable practicar els dos costats de la postura modificada de la mateixa manera, encara que només un genoll presenti dolor o limitació clara.
Tractament de problemes de genoll en ioga
1. Lligaments del genoll lesionats
Els lligaments del genoll uneixen os amb os i donen estabilitat a l’articulació. En ioga, molts practicants es lesionen lligaments i cartílags quan manipulen els genolls per entrar en postures exigents sense tenir prou flexibilitat al maluc ni control muscular suficient per protegir l’articulació.
Les lesions de lligaments poden provocar dolor, inestabilitat, inflamació i pèrdua de moviment al genoll. Practicants entusiasmats que volen arribar ràpid a postures que requereixen molta rotació del maluc, com supta virasana (Figura 6a, rotació interna) o padmasana (lotus, Figura 6b, rotació externa), sovint sobreestiren o trenquen els lligaments del genoll i lesionen els meniscs en arribar a la postura de manera incorrecta.
El lligament que més fàcilment es lesiona és el lligament encreuat anterior (LEA), que uneix la part posterior del fèmur amb la part anterior de la tíbia, i el lligament lateral intern (LLI), que uneix les cares internes del fèmur i de la tíbia (vegeu Figura 2). Quan el LEA o el LLI es trenquen, el genoll es torna molt inestable.
Els quàdriceps treballen de manera sinèrgica amb el LEA: tots dos ajuden a evitar que la tíbia avanci sobre el fèmur. Per això, en casos de lesió del LEA és fonamental enfortir i aprendre a controlar els quàdriceps. En el cas del LLI, els músculs adductors del maluc (cuixa interna) són sinèrgics, de manera que el seu enfortiment i control també és clau.
Les lesions del LLI poden arribar a curar-se, segons la gravetat. En canvi, el LEA normalment no es regenera sol i sovint requereix reconstrucció quirúrgica. En tots dos casos, les postures de ioga que inclouen janu bandha ajuden a estabilitzar el genoll i a protegir-lo durant la recuperació.
2. Cartílag lesionat (menisc)
Els meniscs són cartílags que actuen com a estabilitzadors, lubricants i amortidors dins del genoll (Figura 2). Quan es lesionen, poden provocar inestabilitat, inflamació, dolor i una sensació de “bloqueig” de l’articulació en certes posicions.
La lesió del menisc medial (cara interna del genoll) és més freqüent i sovint, tot i que no sempre, s’associa a lesions del LEA i el LLI. La lesió del menisc lateral (cara externa) és menys habitual i pot aparèixer conjuntament amb lesions del lligament encreuat posterior (LEP) i del lligament lateral extern (LLE).
Si no es tracten, les fissures del menisc poden acabar provocant canvis degeneratius i artritis al cap dels anys. En nens, els meniscs tenen una bona circulació sanguínia, però a partir dels 10 anys només la perifèria en resta ben irrigada. Això fa que les lesions de la part central tinguin poca capacitat de curació espontània.
Si el bloqueig, el dolor o la inestabilitat persisteixen, sovint es recomana una artroscòpia per netejar el trencament i evitar que continuï danyant el genoll. Com que només el terç extern de cada menisc té sensibilitat, qualsevol dolor que aparegui vindrà d’aquesta zona perifèrica.
En la pràctica de ioga amb una lesió de menisc recomanem:
- no repetir moviments que incrementin el dolor o facin “petar” el genoll,
- co-activar els músculs del voltant del genoll (janu bandha) abans d’entrar i sortir d’una postura,
- mantenir una tensió suau al voltant del genoll durant la pràctica i en la vida diària.
3. Mal encaminament de la ròtula
Parlem de mal encaminament de la ròtula quan aquesta es mou fora del seu recorregut òptim sobre el fèmur. És un problema dolorós, que pot provocar inestabilitat i desgast articular. Sovint es deu a un desequilibri de força entre:
- el vast medial (vastus medialis obliquus o VMO), habitualment més feble,
- i el vast lateral, més fort.
El VMO s’origina en el múscul de la cuixa interna anomenat adductor major, cosa que explica per què és tan útil enfortir la cuixa interna en aquests casos. També és recomanable enfortir i flexibilitzar els músculs de la cuixa externa (abductors del maluc), com el gluti mitjà, per estabilitzar els malucs i augmentar-ne el rang de moviment.
4. Genolls hiper-laxes
Els genolls hiper-laxes —aquells en què la part posterior es corba cap enrere— poden deure’s a una laxitud hereditària dels lligaments o bé a un sobreestirament sostingut. Sovint són dolorosos i poden afectar negativament la postura global, contribuint, per exemple, al mal de la part baixa de l’esquena.
En cas d’hiper-laxitud, és important no sobreextendre el genoll, especialment en postures on suporta pes. Totes les postures dempeus que carreguen el genoll (com parsvottanasana, Figura 8) s’haurien de practicar amb el genoll lleugerament flexionat, evitant que el mecanisme de tancament del genoll empenyi l’articulació cap a l’hiperextensió.
Com gestionar aquests problemes a ioga
A continuació proposem una guia general, basada en l’escola de ioga Synergy, per gestionar la majoria de problemes de genoll amb ioga. Si s’aplica correctament, pot ajudar a alleujar el dolor en molts casos, però és essencial adaptar-la a cada persona i no forçar mai l’articulació.
Cal emprar aquests exercicis amb precaució, observant constantment la resposta del cos. Un petit grau d’incomoditat pot ser acceptable, però els principiants haurien d’evitar mantindre postures doloroses o que deixin el genoll adolorit després de la pràctica. El dolor no hauria d’augmentar les hores posteriors a la sessió.
És acceptable notar una lleu sensació de treball muscular l’endemà d’una pràctica intensa, però d’entrada és millor fer el programa de manera suau per avaluar la resposta del cos. Amb el temps i amb pràctica constant, es pot incrementar gradualment la intensitat.
Aquest programa de ioga està pensat per persones sense un problema greu de genoll ni inflamació important. Pot no ser adequat per a persones a qui el genoll se’ls inflama fàcilment i tampoc està pensat per ser practicat durant l’embaràs.
Músculs que cal allargar per millorar la salut del genoll
Si el genoll es pot flexionar i estirar completament sense dolor, els exercicis principals d’estirament s’haurien de centrar en les estructures més rígides de malucs, genolls i turmells, especialment:
- cuixa externa (abductors del maluc),
- cuixa interna (adductors del maluc),
- rotadors del maluc,
- darrera de la cuixa (isquiotibials / flexors del genoll / extensors del maluc),
- darrera de la tíbia (flexors del genoll / plantaflexors del turmell).
Músculs que cal reforçar per millorar la salut dels genolls
Hi ha cinc grups musculars al voltant dels genolls que són especialment importants (vegeu Figura 9) i que podem activar de la manera següent:
- Cuixa frontal (quàdriceps / extensors del genoll): s’activen “pujant la ròtula” quan la cama és recta.
- Cuixa interna (adductors del maluc): s’activen empenyent les cuixes l’una cap a l’altra des dels talons.
- Cuixa posterior (isquiotibials / flexors del genoll / extensors del maluc): s’activen empenyent el taló cap a les natges i/o “pujant la ròtula” mentre intentes flexionar lleugerament el genoll.
- Darrera de la tíbia (flexors del genoll / plantaflexors del turmell): s’activen elevant els talons de terra o pressionant més la part davantera del peu.
- Panxells externs (evertors del turmell): s’activen elevant lleugerament la vora externa del peu cap al turmell.
De cara a la salut del genoll, és encara més efectiu co-activar alhora aquests grups musculars oposats per generar janu bandha. Per exemple, podem activar els quàdriceps “pujant la ròtula” i, mantenint aquesta sensació, provar de flexionar lleugerament el genoll activant la part posterior de la cuixa, com en utkatasana (postura de la cadira).
Dos exercicis simples però molt potents per activar els músculs al voltant del genoll i generar janu bandha són utthita pavanmuktasana (Figura 10) i niralamba virabhadrasana (Figura 11). Totes dues postures treballen amb molta intensitat el genoll de la cama que suporta pes (en pavanmuktasana) o la cama elevada (en virabhadrasana), millorant-ne la força i l’estabilitat.
Tot i que amb ioga és possible treballar amb lligaments trencats i meniscs danyats, si la lesió és recent és molt recomanable consultar un traumatòleg i un fisioterapeuta. En molts casos cal reconstruir lligaments o retallar quirúrgicament el menisc per recuperar l’estabilitat i permetre que la persona torni a la seva vida normal.
En general, els professors de ioga no tenen la titulació necessària per prendre aquest tipus de decisions mèdiques. El ioga pot ajudar molt en la rehabilitació posterior a la cirurgia, sempre que es practiqui seguint els principis exposats aquí i en coordinació amb la fisioteràpia postoperatòria.
Encara és més important que, durant la pràctica de ioga, tant l’alumne com el professor estiguin atents a les capacitats reals del cos en cada moment i no deixin que l’ego empenyi a forçar postures. La teràpia de ioga per a genolls ha de ser una pràctica conscient, progressiva i respectuosa amb els límits del cos.
Per saber-ne més de ioga i de teràpia de ioga
Si voleu aprofundir en anatomia, fisiologia i teràpia de ioga, consulteu els cursos en línia:
Applied Anatomy and Physiology of Yoga
Teacher Training Essentials: Yoga Fundamentals
Si t’apassiona l’anatomia, mira l’article sobre si pujar d’uttanasana amb l’esquena recta o corbada. I si vols practicar directament, pots fer-ho amb només 8 minuts o visitar el canal de youtube.
Aquest material es basa en un article publicat fa uns anys a l’Australian Yoga Life Magazine.